L’assessore regionale alla sanità, Stefania Saccardi, ha tenuto questo pomeriggio, in apertura di seduta, una comunicazione in Consiglio regionale sul caso delle morti di 13 pazienti nell’ospedale di Piombino, per il quale è in corso un’inchiesta penale della magistratura, che ha portato all’arresto di un’infermiera.
“Il 26 gennaio 2015 – informa l’assessore in Aula –, Fabio Pini, medico del Laboratorio di Piombino specialista in ematologia, e Michele Casalis, direttore dell’Uoc anestesia e rianimazione, fanno presente al direttore di presidio Irio Galli, la necessità di approfondire il caso di una paziente deceduta il giorno 9 gennaio in Rianimazione, con un quadro di scoagulamento e manifestazioni emorragiche, i cui esami della coagulazione, secondo i medici, sembravano presentare delle anomalie”.
Il campione di sangue viene inviato al laboratorio di 2° livello di Careggi “per ulteriori verifiche e per escludere possibili errori nelle procedure o nei sistemi (reagenti, macchinari) del laboratorio di Piombino”. Viene inoltre concordato “di effettuare una analisi di mortalità e morbilità secondo le procedure previste in materia di rischio clinico”.
La risposta del laboratorio di Careggi arriva il 30 gennaio 2015 “e tempestivamente viene presa in esame dal direttore di presidio e dai suoi collaboratori, che prendono atto di come nei risultati degli esami siano stati riscontrati elevati livelli di eparina, o meglio di effetto antidecimo (anti-Xa)”.
Si prendono in esame i risultati, si analizzano la storia e il quadro clinico della paziente deceduta, si discute su indicazioni e controindicazioni di un farmaco assunto dalla paziente a scopo di profilassi antitrombotica (il Fondaparinux), sui suoi possibili effetti.
Si verifica che la paziente “non sia stata sottoposta a procedure che potrebbero aver comportato per errore la somministrazione di eparina”, situazioni che “vengono escluse”. Si decide di costituire, riferisce ancora l’assessore regionale, un gruppo di lavoro interno, al quale viene aggiunta un’ematologa dell’azienda ospedaliera di Pisa.
Il gruppo di lavoro si riunisce il 14 marzo 2015 per “chiarire la compatibilità dello stesso quadro con la presenza in circolo di eparina. Si conviene di inviare il residuo dello stesso campione di plasma congelato e conservato al laboratorio di Pisa, che conferma sostanzialmente i risultati di Careggi, ma anche la presenza di autoanticorpi contro i fattori VIII e IX della coagulazione”.
Intanto, l’11 marzo del 2015, si è verificato un ulteriore decesso con quadro di scoagulamento. “Dai campioni di sangue nuovamente inviati a Careggi, emergono elevati valori di eparinemia, sempre con il metodo dell’anti-Xa”. Viene deciso a questo punto, dalla direzione medica di presidio, “di far effettuare una verifica sulle cartelle cliniche del 2014 con quadro clinico simile”.
Dalle verifiche, il 13 maggio 2015, la direzione aziendale “provvede ad effettuare formale denuncia, preceduta da un incontro, al procuratore della Repubblica”, e nel frattempo iniziano le indagini dei Nas nel reparto, vengono sequestrate le cartelle cliniche, controllate le presenze nei turni del personale. “Anche il rischio clinico regionale aveva provveduto, il 16 aprile, ad avvertire i Nas dei decessi per scoagulamento riscontrati nel presidio di Piombino”.
Il 1 luglio 2015, muore un altro paziente in rianimazione, “con quadro di scoagulamento ed emorragie.
Il laboratorio di Careggi, cui viene inviato un campione di sangue del paziente, “evidenzia un quadro compatibile con la somministrazione di alti dosaggi di eparina”.
Poi, arriva all’Urp di Livorno il reclamo del figlio di una paziente deceduta il 9 agosto 2015, in cui “il figlio lamenta che una infermiera abbia iniettato alla signora un farmaco senza prescrizione medica”.
Il 29 settembre, un nuovo decesso con quadro di scoagulamento. I Nas vengono informati in tutti questi casi, riferisce l’assessore. Poi, il 9 ottobre, su richiesta dei Nas, il trasferimento dell’infermiera dalle degenza dell’alta intensità ad attività di tipo ambulatoriale.
L’assessorato regionale, spiega ancora Stefania Saccardi, “ha immediatamente dato mandato al direttore del centro gestione rischio clinico e sicurezza di costituire una commissione per procedere all’analisi di correttezza delle procedure adottate dall’azienda Usl e delle eventuali azioni correttive.
Tale commissione è costituita da esperti in organizzazione e procedure cliniche terapia intensiva, in patologia della coagulazione e tecniche di laboratorio, nonché in problemi psicologici, stress lavorativo, documentazione clinica e mortalità in terapia intensiva”.
La commissione “è presieduta dal dottor Riccardo Tartaglia, direttore del centro di gestione del rischio clinico, che la composta in totale autonomia con i migliori specialisti nel settore”, dice l’assessore. “Si è già messa al lavoro, ha cominciato ad acquisire tutti i dati, oggi stesso è a Livorno e Piombino. Lavorerà a stretto contatto con la direzione dell’assessorato”.
“Per prima cosa, eprimiamo la massima solidarietà alle persone che sono state oggetto di questi fatti, ai familiari delle persone decedute”, aggiunge Saccardi.
“Faremo tutto quanto nelle nostre possibilità perché i fatti siano chiariti, naturalmente sotto il profilo amministrativo, parallelamente c’è un’inchiesta penale in corso.
Quello che a noi compete è arrivare a capire se nei fatti esposti ci sia stata una sottovalutazione o qualche eventuale trascuratezza e se le procedure siano sufficienti a garantire il massimo dei controlli, anche in casi di questo genere, che naturalmente sono stati presi in considerazione come extrema ratio, immagino, dal personale del presidio ospedaliero.
Credo sia difficile per tutti immaginare che eventi clinici siano dovuti a fatti dolosi. Davvero grande dispiacere e solidarietà a tutte le persone coinvolte in questa vicenda. Presteremo tutta la collaborazione e la disponibilità a rendere chiarimenti, tutte le cartelle saranno esaminate di nuovo e valutate.
Mi preme dire che questo orribile fatto – chiude l’assessore –, insopportabile per la nostra sanità, rischia di mettere in cattiva luce un sistema che esprime tante personalità di valore, persone che fanno il proprio dovere ogni giorno al servizio di coloro che soffrono e danno il massimo per salvare la vita delle persone e non certamente per dar loro la morte.
Appena avremo approfondimenti ulteriori, anche dalla commissione, la Giunta sarà disponibile ad aggiornare la comunicazione al Consiglio”.
Il lungo dibattito che ha seguito la comunicazione dell’assessore alla Sanità della Toscana, Stefania Saccardi, in merito ai recenti e drammatici fatti accaduti all’ospedale di Piombino (Li), si è concluso con il voto su due mozioni collegate.
Entrambi presentati dalle opposizioni (l’una del gruppo Sì – Toscana a Sinistra, l’altra a firma della Lega), i due atti sono stati respinti con il voto della maggioranza.
In particolare per la mozione presentata da Sì, e illustrata in Aula dal vicepresidentePaolo Sarti, si chiedeva un impegno da parte della Giunta toscana per “ricondurre” il centro regionale per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente, ad una condizione “più idonea a garantirne maggiore autonomia e terzietà”.
L’atto presentato dalla Lega, ed illustrato dal vicepresidente Elisa Montemagni, chiedeva all’Esecutivo di introdurre una “cartella clinica digitale con garanzia di inalterabilità dei dati inseriti”, ma anche di individuare “protocolli clinici di tracciabilità e di accesso ai farmaci, mediante strumenti tecnologici inalterabili”.
“Ho chiesto io la comunicazione in Aula”, esordisce il capogruppo di Forza Italia e vicepresidente della commissione Sanità, Stefano Mugnai, richiamando “l’enormità di quanto accaduto. Il primo pensiero va assolutamente alle famiglie, alle persone che, se l’inchiesta verrà provata dai fatti, sono state uccise mentre si erano affidate al nostro sistema sanitario per essere assistite e curate”. “Tutti noi vorremmo svegliarci domani con la notizia che si è trattato di un errore, che i fatti non sono andati così”, prosegue Mugnai, “ma se i fatti verranno provati e le cose stanno così, la durata della vicenda e il numero delle vittime ci impongono di cercare di capire dove il sistema non ha funzionato. Non si può pensare che in un piccolo ospedale, all’interno di un piccolo reparto, non ci sia una reale interrogazione su una serie sistematica di decessi e che nessuno – e parlo di sistema, non di singolo operatore – senta la necessità e il dovere di segnalare l’anomalia”.
“Esiste da anni il centro di rischio clinico – prosegue Mugnai – che a un certo punto è stato sollecitato e dunque poi si è rivolto ai Nas e da lì tutto è partito. Ma questa inchiesta doveva avviarsi molto prima”. Questa struttura, sostiene Mugnai, “deve essere autonoma rispetto alle gerarchie. Arrivarci ora in virtù di questa vicenda lascia l’amaro in bocca, perché siamo comunque in gravissimo ritardo”. Due gli elementi “per cui il sistema ha fallato: il tempo, il numero delle vittime, ma anche che non vi sia la capacità di correre in soccorso di chi è in difficoltà e, essendo in difficoltà, rischia di scivolare nell’orrore più assoluto. Non è pensabile con un sistema sanitario popolato da persone di estremo valore come sono i nostri medici, infermieri, oss, non abbia la capacità individuare il disagio del singolo operatore e poter intervenire. Zero polemiche – chiude Mugnai –, ma dobbiamo avere piena consapevolezza che questa vicenda nell’immaginario collettivo, se i fatti verranno comprovati, rappresenterà una macchia indelebile nel sistema sanitario toscano per i cittadini toscani e non solo. La sfida, adesso, è restituire credibilità al sistema”.
“Da quando il medico di laboratorio ha segnalato l’anomalia di una morte, per l’azienda sono passati nove mesi, ma anche per i Nas ne sono passati cinque”, dice il consiglierePaolo Sarti (Sì-Toscana a sinistra). “Bisogna vedere anche altre responsabilità: non è soltanto che si è sottovalutato, si doveva segnalare al sistema regionale qualunque evento sentinella e questo non è stato fatto – prosegue Sarti –. Nell’attesa, ci sono altri morti. Qualcosa non ha funzionato, ma anche qualcuno”. Le responsabilità “ci sono e vanno appurate”, osserva Sarti, “non solo nel rispetto delle vittime e delle loro famiglie, ma anche perché adesso le persone hanno un po’ di timore ad affidarsi al servizio sanitario. Bisogna fare chiarezza estrema. Il rischio clinico va portato fuori da eventuali compromissioni. Con la nostra mozione, auspichiamo che si possa dare un piccolo contributo a mettere in piedi i meccanismi di sicurezza che al momento mancano”.
Fonte: Consiglio regionale della Toscana